Dr. Göran Linds Föredrag från Symposiet 2003-10-10.
Hur samordna WAD. Rehabilitering till en god rehabilitering?
WAD.0.-Inga som helst besvär. Ta det lugnt en tid
WAD. 1. Stelhet i nacken dvs.
För dem med lätta besvär behövs:
Låt nacken läka i lugn och ro. Sjukskrivning i 2-3 veckor, ta det lugnt ett tag. Gärna en ergonomisk översyn av arbetet, gör inte 2 jobb samtidigt.
WAD 2 och 3 diskuteras nedan.
WAD 4 fraktur / Ryggmärgsskada – skada
Till sjukhus för inläggning på neurokirurgisk eller ortoped-klinik.
För WAD0 och 1.
Vem ska vara samordnare?
Ansvar för rehabilitering?
Vem finansierar?
Samordnare: Patientens husläkare / motsvarande.
Ansvarig: Samma
Finansiering: Av utbildning från ordinarie anslag / Budget.
Här behövs ”bara” en viss utbildning av den personal som träffar och bedömer,
dvs. husläkare / motsvarande.
WAD 2-3. För dem med måttliga besvär behövs.
Sjukskrivning, ta det lugnt: Ge förutsättningar för läkning. En vrickad fotled belastar vi inte eller mobiliserar förrän vid smärtfrihet – samma sak här. Låt bli att belasta nacken, låt ingen läkare eller terapeut dra eller vrida på den. Möjligtvis rörelser vid provokationsröntgen av nacken.
Sedan kommer 10 – 40% att ha fortsatta besvär, de är dem vi pratar om nu.
Av dessa lindrigast skadade behöver de:
Kroppsligt:
De behöver initialt en kompetent bedömning av läkare som har tid för bedömning och samtal och en konvalescenstid på 4 - 6 veckor.
De behöver efter 5 – 6 veckor: Försiktig aktivering, där nacken hänger med inom smärtfria rörelsegränser. De behöver ofta KROK och avslappning.
De behöver vidare försiktig mjukdelsbehandling och träning i vatten och annan mobilisering.
Psykiskt.
Alla – behöver trygghet och tillit, redan dagarna efter olyckan, trygghet och tillit till:
Hälsa
Familj
Försäkringskassa
Försäkringsbolag
Inga ifrågasättande, utan stödjande och hjälpande åtgärder.
De som ej mår psykiskt bra – och det är väldigt många, behöver därför samtalskontakt om PTSS (posttraumatiskt stress syndrom) en specialist på detta tillstånd.
Flera behöver antidepressivbehandling, några hjälp med att kunna somna in – sömntablett under kortare tid eller antidepressiv medicin – tricyklisk antidepressiva (amitriptylinoch klomipramin) till natten. Sömnen är av avgörande betydelse för läkning.
Sammanfattning:
Lugn och ro och stöd.
God sömn.
God smärtlindring – och en varning att inte tro sig vara frisk – och ta i som om Du vore frisk
De behöver inte:
Stressat försöka få tag i läkare för sjukskrivning.
Stressat försöka få tag i sjukgymnast för råd.
Stressat försöka få tag i FK. Handläggare. Vem är det, har de bytt igen, bli ifrågasatta av…
Sedan behöver de börja arbetsträna, under lång tid, om de har ett passande arbete med några timmar per dag som sakta efter deras förmåga / belastningskänslighet och med hänsyn till andra belastande faktorer i den skadades nätverk, (barn, sjuk mormor t.ex.). Sen sakta utöka till en långsiktigt uthållig arbetsnivå.
Arbetet måste redan från början ha ergonomiska hjälpmedel, om dessa är till hjälp för den skadade. Om det är ett tungt manuellt arbete, eller monotont/repetitivt eller stressat, får man tänka till två gånger hur upplägget ska bli.
Vem ska vara samordnare?
Ansvar för rehab?
Vem finansierar?
Troligen räcker husläkarnivån till (som för WAD0 och 1) och ansvaret ligger här medicinskt.
FK. Har nu ansvaret för rehabilitering men för dem som är arbetslösa hänger det nog i luften. Utbildningsnivån på FK. Och AF. Är långt under vad som är acceptabelt. Finansiering av hjälpmedel är ett problem, då FK. Hittills ofta ansett ergonomiska hjälpmedel är normalbehov och att arbetsgivaren ska betala för dessa, som ofta inte vill eller kan. Det finns överhuvudtaget ingen ekonomisk hjälp för att få hjälpmedel i hemmet. Således olösta problem.
WAD2-3. För dem med mera uttalade besvär behövs en samlad insats av ett
WAD-Rehabteam.
Helst i en samlad poliklin. Gruppbehandling för undervisning och för att skapa en positiv gruppdynamik.
Ett samlande nav – en sjuksköterska eller motsvarande.
Rehabläkare eller motsvarande med goda relationer till smärtläkare som kan blockad- behandling / IMS (Intra Muskulär Stimulering) och har goda relationer och remissrätt till:
RTF – terapeut (läkare som arbetar med Radio Frequency – Therapi).
Kroppsterapeuter som kan nervmobilisering, mjukdelsbehandling, KROK / Feldenkreis eller liknande.
Kiropraktor / motsvarande som kan manipulera ”low force, low amplitude”.
Arbetsterapeut / Ergonom med tillgång till feedbacksystem och goda kunskaper och kontakter för ergonomiska hjälpmedel, kontakter med AF. – resurs och Arbetslivstjänst (ALT).
Psykolog eller motsvarande med remisskontakt till PTSS och ögonrörelseterapeut.
Försäkringskassehandläggare. Med goda kunskaper i WAD och bra relationer med teamet.
En intresserad arbetsgivare som är med i planläggningen.
En stödjande familj, utan fodrande äktenskapskontrakt.
Vidare behövs god tid för patientkontakter.
Tid för kontakter i teamet
Tid för kontakter utanför teamet.
Tid för utvecklingsarbete och egenutbildning.
Tid för uppföljning.
Detta kostar pengar.
Dessutom behövs specialister inom
Psykologi / Psykiatri med kompetens i PTSS.
Ögonrörelseterapi
Neuropsykologi.
Och som nämnts, RFT – Terapeut, narkosläkare som arbetar med Radio Frequency Therapi.
Kostnad, svårbedömd, kanske 30 – 40.000 kr.
Vem ska vara samordnare?
Ansvar för rehabilitering?
Vem finansierar?
Här behövs ett eller flera team och gruppering av specialister inom varje landsting som också har rehabansvar för både medicinsk och arbetsmässig rehabilitering (FK. Ingår ju i teamet men risken finns att arbetslösa inte får tillräcklig uppbackning, ett problem att lösa)
Landsting, Försäkringskassa och Försäkringsbolag bör lösa finansiering tillsammans. Jätteproblem, ett problem på nationell nivå..
För en mer samlad rehabiliteringsperiod behövs ibland rehabinternat på t.ex.
Mälargården, Frösunda Center, Ramlösa Brunn, Alfta Rehab Center, Kostnad 50 – 60.000 kr
Och dessa bör arbeta mot varandra och utveckla en samsyn, ett konsensus, Vad som är en god konservativ WAD rehabilitering. Här behövs även en samsyn i diagnoskriterier.
WAD 2 – 3 . För de som har kliniskt uttalade besvär.
Mycket stel nacke, ofta ett sk. Övre cervikalt syndrom, behövs en samlad
insats av avancerat nationellt WAD – medicinskt utrednings team.
Ett team som arbetar utan kötid, flexibelt, med krativitet och empati.
Med kunnig läkare, som spindel i nätet och i teamet specialister: en smärt/Rehabläkare/Ortoped eller Neurokirurg, som givetvis måste ha en administrativ hjälpreda.
Ett nätverk av superspecialisterna i Sverige och utomlands, dels för avståndskonsultationer, dels för primära konsultationer och samråd med spindeln, samt i utvalda fall, operativa åtgärder. En sådan utredning skulle kunna kosta 10-15.000 kr.
Vem ska vara samordnare?
Ansvar för rehabilitering?
Vem finansierar?
Dessa patienter är helt arbetsoförmögna och arbetsrehabilitering är inte aktuell, teamet bör således ha det medicinska rehabiliteringsansvaret och skulle självklart fungera som samordnare.
Landsting, Försäkringskassa och Försäkringsbolag bör lösa finansieringen tillsammans. (Jätteproblem, ett problem på nationell nivå).
Sedan återstår problemet med själva behandlingen, operationer och andra åtgärder, där konsensus inte råder men indicier på bra åtgärder finnes. Efter sådana åtgärder ökar sannolikt arbetsförmågan men ofta inte till en hel sådan utan deltids arbetsförmåga.
Nästa problem på nationell nivå är hur belastningskänsliga och funktionsnedsatta personer meningsfulla och produktiva arbeten, lönebidrag är ett sätt men antalet sådana ”tjänster” är nu alldeles för få och vid eventuell framgång i WAD-rehabilitering helt otillräckliga i antal.
De potentiella vinsterna för denna samordnade tidiga rehab är dock enorma. I besparande av långa, ofta livslånga, pensioner och andra ersättningar, samt uteblivna produktionsinkomster som för en yngre person ofta kan vara i storleken av ett antal miljoner kronor. Dessa inbesparade försäkringsbolags, AFA, FK-medel kanske kan balansera kostnaden.
Vidare behövs:
Nätverk, i form av kontakter och remissrätt, med minsta möjliga väntetid till:
Bo Levander, Håkan Löfgren i Jönköping, Anders Holtz (UAS), Lars Wallstedt (KS).
En sådan superutredning av 5-6, av dessa specialister kan kosta 5 x 3.000 kr för läkarbesök. Den radiologiska utredningen max. 25.000 kr. Sammanlagt skulle en superutredniong kunna kosta 55.000 kr.
Efter en eventuell operation behövs rehab-teamet för postoperativ rehabilitering och så småningom, arbets – rehabilitering.
Dessutom behövs, för medicinsk forskning, kontakter med:
Forskare/Institutioner inom WAD.
ÖNH Umeå och Linköping
Ortopeden Umeå
Neurokirurg UAS, KS
Neuro-ortoped Jönköping
Rehab.Medicinsk institution. ? ?
Sålunda behövs:
Minst en utbildad husläkare på varje vårdcentral.
Ett polikliniskt team på varje landsting (storstäderna 2 – 4 st.)
Och ett Nationellt Centrum för WAD, för kliniskt arbete och utveckling och ett
Nätverk av forskare och institutioner för konsultationer, forskning och forskningsutveckling.
Idag är situationen helt ohållbar för de ovan nämnda 2 sämsta grupperna av WAD-patienter.
Vem inom landsting, på regeringsnivå kan tänka sig att patienter med svår, mycket smärtande förslitning i höftleden ej får någon adekvat åtgärd eller operation och att de får gå så, år efter år.
Vem inom landsting, på regeringsnivå kan tänka sig att patienter med svår mycket smärtande kärlkramp ej får någon adekvat åtgärd eller operation och att de får gå så, år efter år?
”Svåra” WAD-patienter får det !!
Tecknar Göran Lind, Västerås 2003-10-09.
Direkt avskrivet 2004-01-18, T. Gustafson Pisksnärten.