Whiplash-trauma.
Lennart Persson, Överläkare vid Neurologkliniken Sahlgrenska Sjukhuset, Göteborg.
DEFINITION;
Yttre våld som medför en snabb acceleration av halsryggens rörelse, följd av en snabb retardation, ofta upprepat fler ggr. under ett mycket kort tidsförlopp, oftast delar av en sekund. Oftast vid bilolyckor, men kan uppkomma vid fallolyckor, yttre våld mm.
INCIDENS;
1/1000 x år.
SYMTOM;
Ömhet, molvärk och rörelseprovocerad smärta i cervicala nervrötter, plexus brachialis och nackmuskler. Ofta cervikala rhizopathisymtom, som accentueras av fysisk belastning av övre extremiteterna, endera av följande:
1. Tung intermittent belastning.
2. Långvarig statisk belastning.
3. Lågintensiv monoton repetativ belastning.
Besvären accentueras av flexion i halsryggen, varför flera kuddar under huvudet ofta medför ökade symtom på morgonen. Ofta även förnimmelse av krasande ljud utan smärtprovokation vid vridrörelser i halsryggen (mest relaterat till graden av nackmuskelspänning.
PATOFYSIOLOGI;
1. Traktion i cervikala nervrötter och muskler ger strimformade blödningar längs nervfasciclarna i fr.a. plexus brachialis hos 90%. Skador i spinalganglierna vid exp. whiplash.
2. Kraftigt våld med hyperflexion/hyperextension i nacken ger diskbråck som fr.a. är centrala och ofta multipla i nedre halsryggen hos 20-30% av dem med långvariga symtom.
3. Cerebrala lesioner med bestående cerebrolesionella tillstånd är mycket vanliga hos dem med permanenta symtom och speciellt hos dem med sekundär generaliserad myalgiutveckling.
4. Primära neurogena skador och myalgier ger sekundära myalgier som kan bli permanenta även i de fall de neurogena symtomen läker ut.
FÖRLOPP;
Flertalet läker ut spontant eller efter kortare immobilisering med mjuk eller hård halskrage.
KVARSTÅENDE SYMTOM.
Hos 10-20% länge eller permanent kvarstående symtom, spec. med känslighet för fysisk belastning i övre extr. som tunga lyft, svårigheter arbeta med armar över axelplanet samt repetativa rörelser med stark innervation. Hos en betydande del mångåriga neurogena smärtor djupt inne i nacken, utan rörelserelation. Sekundärt till den rörelse- och belastningsprovocerade smärtan samt den neurogena smärtan ses ofta utveckling av spännings-myalgier och i en del fall generalisering till kroniska-spänningsmyalgier av fibromyalgisk art. Som vid alla långvariga kroniska smärtsyndrom vanligt med sekundära psykiatriska symtom som depression (30% efter 2 år), fobier, ångestneurotiska reaktioner m.m. I e fall det sker en utveckling till sekundära generaliserade myalgier ses alla de generella symtom av autonom art man ser vid fibromyalgi. Närmare 50% av patienter med whiplashsyndrom med kvarvarande svåra smärtsymtom har även cerebrolesionella/asteno-emotionella symtom med ökad uttröttbarhet, koncentrationsstörningar, inpräglings- och retentionsstörningar.
UTREDNING
Slätröntgen halsrygg. MRT halsrygg vid långvariga symtom. Vid neuropsykologiska symtom: Neuropsykologisk bedömning inkl. psykometri. CT eller MRT av hjärna. Likvorundersökning. Neurometab. utredning (rutinprover, CRP, B-12, f folat, TSH, T4, glucos). Vid uttalade generella myalgisymtom: Neurometab. utredning (se ovan). Myopatiutredning (muskelstatus, CK, LD-iso-enzymer, tU-kreatin, s-elfores. Vid muskelatrofier eller sens. störningar även EMG/neurografi.
FYND VID UTREDNING.
Hos 20-30% av dem med bestående / långvariga symtom finner man cervicala ofta multipla diskbråck i nedre halsryggen (enstaka diskbråck hos symtomfria personer utan tidigare whiplash-våld finns hos 7% i denna åldersgrupp). Ofta multipla diskbråck. Sedvanliga operationsindikationer: Medullär påverkan eller rotpåverkan. Utsöndringen av kreatin i urin/24 tim. är direkt mått på muskelspänning/muskulär överbelastning i relation till muskelmassan (liksom hos alla andra patienter med generella myalgier). I en betydande del av fallen finner man dessutom andra underliggande sjukdomar. Depression och sömnstörningar vanliga som sekundära fenomen.
BEHANDLING.
1. Information om underliggande skademekanismer.
2. Vid Cerebrolesionella symtom skall dessa utredas för att utesluta annan cerebral orsak till tillståndet. De cerebrolesionella / astenoemotionella symtomen väsentliga känna för att kunna ge en rimlig målsättning i samband med rehabilitering. OBS, Astenoemotionella symtom av denna art förekommer ofta orsakade av enbart fysisk och psykisk inaktivering, neuropsykologisk bedömning därför väsentlig för att skilja dess båda fall åt.
3. Information (även till sjukgymnast) om de rörelser som är förbjudna: a) Tunga lyft. b) Arbete med armar över axelplanet. c). Ensidigt repetativt monotont arbete. d). Psykisk press (bäddar för sek. myalgier. e). traktion i halsryggen (ger tillfällig lindring, men patienten är mycket sämre nästa dag).
4. Sjukgymnastikhjälp fr.a. med avslappningsträning och ergonomiska råd.
5. Snabbt åter i arbete, v.b. med deltidsarbete ;anpassat arbete.
6. Smärtlindring med fr.a. kvaddlar med sterilt vatten, avslappningsträning. Enstaka har nytta av akupunktur eller högfrekvent kontin. TNS, en del blir sämre av det.
7. Hjälp patienten se till att den försäkringsmedicinska frågan löses så snart som möjligt - rehabiliteringen beror i hög utsträckning på förståelse från arbetsgivare, arbetskamrater, familj och försäkringsbolag.