Tillbaka till Arkiv                                  Doktor Lennart Silverstolpes föredrag från symposiet 2003-10-10

                                                          Störda funktioner i bäckenet kan leda till mycket plågsamma

                                                          Smärtor. Lennart Silverstolpe berättar här om hur SNB

                                                         (Syndromet nedsatt bäckenfunktion) diagnostiseras och

                                                           behandlas. Han är en av de ledande inom ortopedisk

                                                            medicin, tidigare företagsläkare och bor i Stockholm.

  Muskoloskelettala sjukdomstillstånd med långvariga smärtor, spänningar och ökad irritabilitet är vanliga. I anamnesen finns ofta tunga och sneda lyft, olämpliga arbetsställningar samt traumata av olika svårighetsgrad. Samma etiologiska faktorer kan också ofta påvisas för det muskoskelletala smärttillstånd som i det följande kallas SNB.

 Besvären har tidigare beskrivits (1,2). Det rör sig om en primärt eller sekundärt störd funktion i bäckenet vars orsaker inte helt är klarlagda. Patienter med SNB har som regel ett flertal symtom från olika nivåer i ryggraden. Ibland föreligger en snedvridning av bäckenet, en vid belastning ömmande led i bäckenet mellan kors- och tarmbenen samt, alltid, ett vid beröring spänt och ömmande långt ledband i bäckenet (L). Ett liknande smärttillstånd har tidigare beskrivits som ”sactrotuberous ligament pain syndrome” (3).

 Patientmaterial.

Materialet omfattar patienter behandlade fram t.o.m. mars 1991, totalt 373 fall, varav 232 kvinnor 0ch 141 män. Patienterna sökte som regel för diffusa rygg och nackbesvär med smärtor och inskränkt rörlighet. Flera hade svårt att sitta beroende på att en diffus värk i bäckenet då ökade. Ofta förekom värk i nacken som strålade ut i axlar, armar och händer samt även värk i korsryggen.

 Många klagade över dålig balans och motoriska störningar med svårigheter att t.ex. knäppa knappar, hantera musikinstrument, måla (konstnärer) eller precisionsborra (tandläkare). Bland andra förekommande symtom kan nämnas huvudvärk, röstbesvär och svårigheter att helt öppna munnen.

 Tabellen visar symtomens förekomst och lokalisation. De flesta patienterna hade flera än ett av de angivna symtomen. Värk och inskränkt rörlighet var vanligast i övergången mellan länd och korsrygg (A1), halsryggen (A4) och i bröstryggen (A3). I de bröstryggsrelaterade besvären ingick svårigheter att andas på grund av smärta eller svaghetskänsla i andningsmusklerna. Smärtor relaterade till lumbalryggen var mindre vanliga (A2). I gruppen av kranialsnervsrelaterade symtom ingick käkbesvär i form av muskelspänning och deviation av käken vid gapning, med eller utan samtidig påverkan av rösten. Bland dem med röstbesvär ingick 16 opera eller operettsångare (medelålder 31 år) 3 män och 13 kvinnor som alla fått avbryta sin yrkesverksamhet på grund av att de tappat rösten. Flera hade uppfattningen att uppträdande på ett starkt lutande scengolv (>10grader)ökade besvären och kanske också hade bidragit till besvärens uppkomst.

      Även mera diffusa symtom var vanliga. Symtom från inre organ var klumpkänsla i halsen, sväljningssvårigheter (45 resp. 25 fall) samt oklara magsmärtor, störd tarmfunktion, svårigheter att hålla urin (täta trängningar).

 Kliniska fynd och iakttagelser.

  Samtliga här beskrivna patienter befanns uppfylla kriterierna för syndromet SNB, dvs.:

1). En patologiskt stegrad reflex i den långa ryggmuskeln (här kallad ES-reflex).

2). En välavgränsad, ömmande punkt i den stora stjärtmuskeln (T, tender point.

3). Ett spänt, ömt och långt ledband i bäckenet (L).

1. Den patologiska reflexen i den långa ryggmuskeln (ES-reflex) har tidigare beskrivits neurofysiologiskt (4). Från muskeln som palperas ”spänd” kan reflexen lätt utlösas genom att man med visst tryck mot  bröstkorgsväggen snabbt drar fingrarna tvärs över muskelns fibrer från ryggraden och utåt, i nivå med 4:e till 12:e bröstkotorna. Reflexens styrka varierade från lätt lokal ryckning i muskeln till en smärtsam och kraftig kontraktion i hela ryggmuskulaturen som ledde till att såväl huvud som ben lyftes från undersökningsbritsen.
2. Den palpatoriskt ömmande punkten (tender point) i stora stjärtmuskeln var regelbundet lokaliserad 6-15 cm utåt från stjärtspringan, 8-15 cm. nedanför övre bäckenkanten och på samma sida som den patologiska ES-reflexen. Vid distinkt tryck över denna punkt upplevde patienter med positiv ES-reflex en vass stickande smärta.
3. Det långa bäckenligamentet (L) palperades genom huden utåt och något nedanför svanskotan under stora stjärtmuskeln upp mot det långa ledbandets (2) ursprung på korsbenet. Ledbandet kändes vid dessa tillstånd som regel mycket spänt och upplevdes i typiska fall starkt ömmande (stickande, vass karaktär). Som regel var på samma sida utåtrotationen i höftleden med böjt knä inskränkt (Patricks test) positivt, som indikation på en rubbad muskel och ligamentfunktion i höftled och bäcken. I ungefär 10% av fallen var ES-reflexen positiv på båda sidor.

 I gruppen med halsbesvär var den inskränkta rörligheten mellan halskotorna vanligast mellan 7:e halskotan och 1:a bröstkotan. I undersökningen av patienterna med röstbesvär ingick att känna stämbandsvibrationer med fingrarna lätt placerade på var sin sida av struphuvudet. En tydlig asymmetri kunde som regel konstateras i de vibrationer som uppkom vid talprov. Vid utsträckning av tungan devierade den åt det håll där vibrationerna hade känts svagare och vid gapning devierade käken ofta åt samma håll som tungan. Förmågan att gapa kunde objektivt mätas före och efter behandling.

 Behandling och resultat.

Alla de 373 patienterna behandlades på samma sätt.

1. Massage av det långa ledbandet i bäckenet genom huden enl. Kjällquist (pers medd. 1989) under den stora stjärtmuskeln och uppe nära det långa ledbandets ursprung på korsbenet med patienten liggande på magen. Massagen, ett upprepat tryck med pekfingret (fingerblomman uppåt) i riktning snett utåt-uppåt, gjordes med en frekvens av 1-2 ggr/sek. Patienterna kände initialt en uttalad, skärande vass smärta (”som en kniv”) som avtog successivt under massagen som gavs under 1-6 minuter till dess att trycksmärtan, spänningen och smärtan i ledbandet upphörde. I de fall där ES-reflexen varit positiv på båda sidor masserades ledbandet på båda sidorna.

Efter massagen kunde som regel ES-reflexen inte längre påvisas och inte heller den tidigare ömmande punkten i den stora stjärtmuskeln. Förekomst av ES-reflex och T prövades också kontralateralt, i 18% av de behandlade fallen hade symtomen under behandlingen ”flyttat över” till andra sidan, som då också behandlades.

2. Behandlingen av den inskränkta rörligheten i länd och bröstrygg gjordes i samtliga fall med muskelavslappning efter liksidig kontraktion med patienten liggande först i höger och därefter i vänster sidoläge. Efter ett antal töjningar med strävan att få bägge axlarna ned mot britsen förbättrades som regel rotationsförmågan i länd och bröstryggraden. Denna behandling minskade också den kompensatoriska S-formiga ryggradskrökning som ofta förelegat.
3. Inskränkt rörlighet i halskotpelaren behandlades i de tre rörelseplanen enligt samma princip som länd-och bröstryggraden. Kontroll och vid behov uppmjukande behandling gjordes också av första revbenens rörlighet i costovertebrallederna. Detta behandlingsprogram ledde som regel till påtaglig minskning av patienternas subjektiva besvär. En förbättrad rörlighet och motorisk koordinationsförmåga kunde objektivt iakttas, t.ex. som en normalisering av Patricks test (såvida inte även andra tecken talade för att en höftledsartros förelåg). Bland de med käkbesvär (kranialnervsrelaterat symtom) kunde en ökad förmåga att gapa objektivt uppmätas. De med röstbesvär kunde i flera fall märka att de åter kunde kontrollera sin röst. En konsertpianist kunde bl.a. samma kväll konstatera att hans fingrar fungerade normalt. Även besvären från inre organ (mag-tarmbesvär, urineringsbesvär) försvann i många fall helt.

 I de fall som ej blivit helt återställda, eller vid recidiv inom de närmaste veckorna, upprepades behandlingen. Varje patient behandlades i regel 1-3 gånger. Av de behandlade patienterna (373 st.) blev 269 symptomfria och 93 förbättrade men ej helt symptomfria under observationstiden 6-17 månader. I nio fall kunde besvären inte påverkas. Under observationstiden blev två försämrade. I det ena av dessa fall tillstötte en inflammation i leden mellan korsbenet och bäckenet, i det andra en höftledsinflammation. Samtliga patienter instruerades att använda program för hemövningar. En tredjedel remitterades till sjukgymnastik med uppföljande behandling, enligt ett särskilt schema för självmobilisering för att förebygga recidiv. I de fall där ensidiga eller ergonomiskt olämpliga belastningar förekommit gavs råd och förslag till förändringar.

 Diskussion.

  Förekomsten av positiv ES-reflex har också undersökts hos en grupp studerande vid Gymnastik och Idrottshögskolan i Stockholm (tänkt som ett normalmaterial). 26 av de 230 undersökta hade en kraftig reflex, i flera fall med lyft av ben och/eller huvud när reflexen testades. Av dem med positiv reflex visade sig 23 ha ryggradsrelaterade symtom av SNB  och en av studenterna hade en huvudvärk som försvann efter behandlingen (Eva Andersson, L Silverstolpe, opubl.data 1992. Ett par av de studenter som hade en tydlig positiv ES-reflex var i stort sett symptomfria vid undersökningen men uppgav att de tidigare hade haft något eller några symtom som kamraterna beskrev. Man kan därför spekulera om SNB även kan förekomma av och till hos personer som själva betraktar sig som friska och att många SNB-fall kan gå tillbaka spontant. Denna fråga återstår att utreda.

Erfarenheten att ömheten i ligamenten under pågående massagebehandling talar emot att en lokal inflammatorisk förändring skulle föreligga där. Massagen ökar med säkerhet det afferenta nervimpulsflödet från ligamentets mekanoreceptorer, som kan påverka musklernas spänningstillstånd (tonus) och samspelet i de muskler som påverkar bäckenets inställning. Afferenter från muskler och ligament kan påverka muskeltonus i ett stort antal angränsande segment. En normaliserande inverkan på det grundprogram som svarar för koordinationen av muskelaktiviteten  i flera segment skulle kunna förklara den till att börja med mycket oväntade reaktionen hos flera patienter som efter behandlingen återfick kontrollen över sin sångröst eller upplevde att fingrarna åter kunde användas normalt vid pianospel.

 Sammanfattning.

Inom gruppen muskelskellettala smärttillstånd har ett syndrom kallat nedsatt bäckenfunktion (SNB) avgränsats som vid klinisk undersökning karakteriserats av tre obligata symtom.

1.      Patologisk ES-reflex. 2. Öm punkt i stjärtmuskeln. Samt 3. Ett vid beröring ömmande ligament. Samtliga i undersökningen ingående 373 patienter uppvisade detta syndrom och behandlades med massage av det ömmande ligamentet, uppmjukning av länd-, bröst-, och halsrygg samt tänjning av spända muskler. 70 – 80 procent av fallen blev besvärsfria efter 1-3 behandlingar och har förblivit så under en medelobservationstid av ett år. I ungefär en tredjedel av fallen har uppföljande sjukgymnastik enligt särskilt schema krävts för att undvika återfall.

              Tabell. Symtomfördelning för 373 fall av SNB.

A.      Ryggradssegment (76%)                Antal

1.       Lumbalsakralryggradsrelaterade

          Värk, inskränkt rörlighet                  246

          Stjärtmuskelsmärtor                        187

          Sittsvårigheter                                   63

          Värk i ben (knän och fötter)              243

2.        Lumbalryggsrelaterade.

           Värk Inskränkt rörlighet                     28

3.         Bröstryggsrelaterade

             värk, inskränkt rörlighet                   161

4.           Halsryggsrelaterade.

              Värk i nacke                                   217

              Axlar                                              169

              Armar                                               81

              Händer                                              18

B.             Kranialsnervsrelaterade (24%)

                 Käkbesvär                                      47

                  Deviation av tungan                        47

                  Röstbesvär                                     48

                  Yrsel                                              45

                   Huvudvärk                                    42

Referenser.

1)     Silverstolpe L. A pathological erector spinae reflex-a new sign of mechanical pelvis  

         dysfunction. Proposal of treatment. J Manual Med 1989; 4:28

2)     Skoglund CR, Andersson E, Erikson A. Syndromet mekanisk bäckendysfunktion-            

         neurofysiologiska synpunkter. Sjukgymnasten 1989;12:24-31

3)     Midttun A, Traeden JB, Bojsen-Möller F. Syndroma ligamenti sacrotuberalis.

         Ugeskrift for Laeger 1982; 27:2854-57

4)     Skoglund CR. Neurophysiological aspects on the pathological erector

         spinae reflex in cases of mechanical pelvic dysfunction.

         J Manual Med 1989; 4:29-30

5)     Lewit K. Manipulationsbehandling vid rehabilitering av rörelseapparaten

         Lund: Studentlitteratur 1990:297-99

6)     Eriksson A, Skoglund CR. Program för självmobilisering och muskel

         träning vid mekanisk bäckendysfunktion. Ettårs uppföljning av 50

         patienter. Sjukgymnasten 1989; 12:32-37

7)     Andersson E, Skoglund CR, Silverstolpe L, Eriksson A. Interactions between

         muscles and ligaments on central reflex excitability in man,

         EMG-tests before and after treatment. World confederation for physical therapy

         11:th international congress. Proceedings book ll. London 1991:737.