Dr. Ulla Bergholms föredrag från symposiet 2003-10-10
Pisksnärtens Whiplashsymposium i Uppsala 2003 10 10
Funktionell magnetresonanstomografi (fMRT):
Ny diagnostisk metod vid skador i den övre nackleden.
Ett utifrån kommande våld mot kroppen som medför att halskotpelaren böjs eller sträcks i olika riktningar, roteras eller trycks ihop, kan ge skador på olika strukturer som idag inte kan upptäckas vare sig omedelbart eller senare, trots alarmerande symptom. Exempel på sådant våld är pisksnärtvåld vid påkörningsolyckor, slag mot huvud och ansikte vid misshandel eller sportutövande. Listan på mjukdelsstrukturer i nacken som kan skadas men undgå upptäckt vid de kliniska undersökningar som står till buds, t ex röntgen, magnetkameraundersökning eller datortomografi, är lång. Orsaken till att dessa strukturer ej synliggörs vid nämnda undersökningar, är att de inte är röntgentäta eller att de skyms av andra strukturer vid de statiska undersökningsmetoder som används.
Den hos oss upprättgående individer för balansen så viktiga övre nackleden, där komplexet skalle + första och andra halsryggkotan utgör en funktionell enhet, hålls samman av ligament och kapslar som är uppbyggda av bindväv. Denna bindväv utgör inte bara stödjevävnad för ben och muskler, utan även för nervceller och nervtrådar som för information mellan vårt centrala nervsystem och kroppens alla delar. Vid skador på denna mjukdelsvävnad skadas alltså även vårt centrala nervsystem, där hjärnan, hjärnstammen och ryggmärgen funktionellt består av en enhet med olika delfunktioner.
Då hjärnan får information från en felställd led eller en skada på något organ, registreras information om fel och smärta och hjärnan skickar omedelbart ut information till kroppen hur den ska skydda individen genom att kompensera för felet. Detta sker från början med automatik, som ej når vårt medvetande. Då hjärnan inte längre klarar av att kompensera och den hela tiden bombarderas med felsignaler, utmattas den och det delikata nervsystemet brakar ihop. Vi uppfattar då en mängd olika symptom som vi inte förstår, men som domineras av smärta och balansrubbning. Eftersom även det autonoma nervsystemet drabbas, upplever vi att minsta ansträngning och stress förvärrar alla symptom.
Anatomin i den övre nackleden är speciell och skiljer sig från den nedre, i det att andra kotans tandutskott gör det möjligt att både böja och rotera huvudet extremt. För att detta tandutskott inte ska kunna komma åt att trycka på ryggmärgen som är belägen strax intill, hålls det på plats av ligament. Dessa ligament, ligamenta alaria och tandutskottets egen kapsel, är mindre elastiska och svagare än de större ligament som stabiliserar halsryggen vertikalt. De kan gå sönder om de vid skadeögonblicket är spända, som de är om huvudet är roterat, även om våldet inte uppfattas som stort. Om även facettledskapslarna, som håller de olika kotorna på plats mot varandra, skadas kommer huvudet bokstavlig att sitta löst. Åtminstone är det så vår hjärna uppfattar konsekvenserna och handlar därefter.
Att behandlingskrävande symptom vid dessa skador inte visar sig förrän lång tid efter skadan, ibland månader eller år, beror dels på hur länge hjärnan orkar kompensera för bortfall och fel, dels på de sekundära skador som uppstår i och kring de skadade vävnaderna, som ärrbildning och ledförslitningar. Dessa skador ger i sin tur upphov till nya symptom, som smärta, rörelseinskränkning, tryck på ryggmärg och ytterligare uttröttning av hjärnan med förvärrning av funktionella kognitiva och intellektuella hjärnskadesymptom.
Dr Eckhard Volle, som är röntgenläkare med specialkunskaper inom barn- och neuroradiologi, har utvecklat en teknik att med hjälp av magnetkameran upptäcka skador på ligament och kapslar i den övre nackleden. Intresset för detta område grundlades för mer än 10 år sedan, då han började fundera över varför så många patienter, som blivit skadade i nacken, fick så konstiga men likartade symptom utan att dessa kunde förklaras. Efter att ha lärt sig den manuella tekniken att mobilisera misstänkt brutna nackar utan att skada ryggmärgen, föddes idén att med hjälp en magnetkamera ta många bilder av nacken med huvudet i olika positioner, för att kunna titta på ligament och kapslar då de sträcks maximalt som de gör med huvudet i extremlägen. Alla dessa bilder, omkring 300 per patient, sätts samman i en videosekvens, som han sedan analyserar med fokus på läget av andra halskotans tandutskott, ledernas kapslar, stabiliserande ligament samt utrymmet runt ryggmärgen.
Undersökningen sker i en öppen magnetkamera, vilket innebär att bara huvudet befinner sig i kameran och resten av kroppen utanför på undersökningsbritsen. Dr Volle sitter vid huvudändan under hela undersökningen, redo att ingripa om patienten får ryggmärgssymptom. Ingen bedövning krävs och utrustning för mätning av hjärtrytm och andning sker kontinuerligt. Assistenten eller Dr Volle ändrar huvudets läge för de olika bildsekvenserna, så någon insats av patienten annat än att ligga still och blunda krävs ej. Undersökningen är uppdelad på två dagar om vardera 2-3 timmar.
Hittills har han undersökt c:a 1600 patienter med denna teknik, de flesta trafikolycksfall, remitterade från 67 olika länder.
Dr Volle är en mycket vänlig man med stort kunnande. Han talar perfekt engelska efter att ha arbetat många år i USA och tar sig god tid att förklara.
Dr.med. Eckhard Volle
¤radiologist
¤neuroradiologist
¤pediatric radiologist
¤head of department
Functional MRI Unit Web: www.dr.volle.de
Sendlinger Strasse 7 phone: +49 89 238885-0
-Angelblock- fax: +49 89 238885-10
D. 80331 München
Germany
Ulla Bergholm
med dr, specialist i allmänkirurgi
Belastningsskadecentrum, Högskolan i Gävle
Box 7629
907 12 Umeå